Plan de beneficios con cargo a la UPC

PLAN DE BENEFICIOS RESOLUCIÓN 2718 DEL 2024

¿Qué es el Plan de Beneficios en Salud (PBS)?

El Plan de Beneficios en Salud (PBS) es el conjunto de servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC, garantizando el acceso de los afiliados a una atención integral.

Incluye acciones de promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los afiliados y reducir el impacto de enfermedades prevenibles.

¿Cómo se accede a los servicios del Plan de Beneficios en Salud?

Los afiliados pueden acceder a los servicios de salud a través de su EPS o entidad adaptada, utilizando las rutas de atención definidas y la red de prestadores de salud habilitada. El acceso puede realizarse mediante consulta externa, urgencias o referencia por parte de un médico tratante, según la necesidad del paciente.

Resolución 2718 de 2024 del Ministerio de Salud

La Resolución 2718 de 2024 del Ministerio de Salud actualiza el listado de servicios y tecnologías de salud que son financiados con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el año 2025.

Esto significa que el Plan de Beneficios en Salud (PBS) obligatorio se renueva, incorporando nuevos tratamientos, procedimientos y medicamentos. Para los afiliados de DUSAKAWI EPSI, esta actualización se traduce en más servicios cubiertos a los que podrán acceder parte de su atención en salud.

Nuestra EPS indígena garantizará que estos servicios estén disponibles según lo establecido por la norma , respondiendo a las necesidades de la población y a los avances médicos recientes.

¿Quiénes reciben los beneficios del PBS?

Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS; ya sean estos cotizantes o beneficiarios.

¿El Plan de Beneficios en Salud (PBS) cubre la atención de las llamadas enfermedades de alto costo?

Sí. La Resolución 2718 de 2024 mantiene la cobertura para enfermedades de alto costo, tales como cáncer, insuficiencia renal crónica, enfermedades huérfanas y enfermedades autoinmunes.

El Plan de Benficios en Salud (PBS) garantiza tratamientos avanzados, terapias especializadas y acceso a medicamentos de alto costo para estos casos.

¿Cúales son los servicios cubiertos por el Plan de Benficios en Salud (PBS)?

El PBS cubre una amplia gama de servicios, incluyendo:

Atención en urgencias.
Consultas médicas generales y especializadas.
Exámenes de laboratorio y diagnósticos por imágenes.
Tratamientos para enfermedades crónicas.
Terapias de rehabilitación.
Atención en salud mental.
Cirugías y procedimientos médicos.
Hospitalización y atención domiciliaria.
Medicamentos esenciales.

¿El Plan de Beneficios en Salud (PBS) incluye el suministro de lentes o gafas? .

Sí, pero con restricciones. Se financian lentes correctores externos en vidrio o plástico bajo ciertas condiciones:

En el régimen contributivo: una vez al año para menores de 12 años y cada cinco años para mayores de 12 años.
En el régimen subsidiado: una vez al año para menores de 21 años y mayores de 60 años. También incluye la montura hasta por un valor del 10% del salario mínimo.

¿Cuáles son los mecanismos para acceder a procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)?

Cuando un afiliado requiere un servicio o tecnología no cubierta por la UPC, el médico tratante puede realizar la prescripción a través de la plataforma MIPRES. Este sistema permite gestionar la autorización de medicamentos, procedimientos o dispositivos no incluidos en el PBS, garantizando el acceso a tratamientos necesarios.

¿Cuáles son las exclusiones del Plan de Beneficios en Salud (PBS)?

La Resolución 2718 de 2024 establece que el PBS no cubre:

Cirugías estéticas con fines no terapéuticos.
Tratamientos experimentales o sin respaldo científico.
Medicamentos o terapias sin aprobación del INVIMA.
Elementos de confort, como camas eléctricas o sillas de ruedas no esenciales.
Tratamientos odontológicos con fines estéticos.
Traslado de cadáveres y servicios funerarios.
Servicios no relacionados con la salud, como actividades recreativas o terapias alternativas sin respaldo clínico.

Si una persona deja de cotizar, ¿pierde inmediatamente los servicios del Plan de Beneficios en Salud (PBS)?

No, si el trabajador dependiente deja de trabajar o el independiente no puede seguir cotizando, y reportan la novedad, el cotizante y su núcleo familiar tienen derecho a que la EPS le preste los servicios del Plan de Beneficios en Salud hasta por 30 días más. Esto siempre y cuando haya estado afiliado a la misma EPS como mínimo los 12 meses anteriores.

Si lleva 5 años o más de afiliación continua a la misma EPS, tiene derecho a la prestación de servicios por 3 meses.

Estos tiempos se conocen como protección laboral y se cuentan desde el día siguiente al vencimiento del periodo o días por los cuales se efectuó la última cotización.

Nuevos servicios y tecnologías incluidos en el Plan de Beneficios en Salud en 2025

Pruebas de detección de COVID-19: Se incluyeron totalmente las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico de SARS-CoV-2. En otras palabras, las pruebas de antígeno y de anticuerpos IgG/IgM para COVID-19 ahora hacen parte de los servicios cubiertos por la UPC . Esto facilita que todos nuestros afiliados puedan acceder a diagnósticos de COVID-19 de manera oportuna y sin costos adicionales en 2025.
Pruebas de laboratorio especializadas (genéticas y moleculares): La actualización agrega varias pruebas de laboratorio de alta complejidad que antes no estaban financiadas. Por ejemplo, ahora están cubiertos estudios genéticos avanzados como la secuenciación completa del genoma, el análisis de ADN libre circulante en sangre y otras pruebas moleculares específicas (como secuenciación del exoma, detección de mutaciones genéticas dinámicas, estudios de ARN/micro ARN y análisis de metilación genética). Estas nuevas tecnologías permiten diagnósticos más precisos de enfermedades hereditarias o complejas, beneficiando a los pacientes que requieran evaluaciones genéticas.
Dosificación de heparina no fraccionada: Se incluyó una prueba de laboratorio para monitorear tratamientos con heparina no fraccionada. Esto es útil para pacientes que están bajo ciertas terapias anticoagulantes, ya que garantiza el control adecuado de la coagulación con cobertura de la EPS (antes este examen no hacía parte del plan financiado).
“Tomogammagrafías” (imágenes de medicina nuclear): Se agregó la cobertura de un nuevo procedimiento diagnóstico de imágenes conocido como tomogammagrafía (también llamado SPECT, una técnica de tomografía por emisión de fotón único). Este estudio de medicina nuclear ahora está financiado con la UPC, lo que amplía las opciones de diagnóstico por imágenes disponibles para nuestros afiliados. Podrás acceder a este tipo de examen especializado si tu médico lo ordena, sin tener que recurrir a tutelas o pagos particulares.
Actualización de medicamentos cubiertos: La resolución ajustó el listado de medicamentos esenciales y genéricos incluidos en el plan de beneficios. En la práctica, esto significa que se integraron nuevos medicamentos genéricos y presentaciones, asegurando un mejor acceso a tratamientos actualizados. Gracias a ello, nuestros afiliados contarán con más opciones de fármacos cubiertos para distintas condiciones de salud (por ejemplo, nuevos genéricos de calidad para enfermedades crónicas), lo que reduce la necesidad de autorizaciones excepcionales o gastos de bolsillo por medicamentos que antes no estaban en el PBS.

¿Cuáles son los mecanismos para acceder a procedimientos no incluidos en el Plan de Beneficios en Salud (PBS)?

Principales cambios de la Resolución 2718 de 2024 respecto a la Resolución 2366 de 2023

Aspecto	Resolución 2366 de 2023	Resolución 2718 de 2024
Número de procedimientos incluidos	46 procedimientos incluidos	Más procedimientos adicionados.
Número de medicamentos incluidos	80 principios activos de medicamentos	Expansión de cobertura para más medicamentos
Actualización de pruebas diagnósticas	Pruebas limitadas para SARS-CoV-2	Pruebas de detección y diagnóstico de SARS-CoV-2 ahora incluidas
Inclusión de servicios de telemedicina	Cobertura parcial de servicios de telemedicina	Expansión de telemedicina en múltiples especialidades
Cobertura de hospitalización domiciliaria	Hospitalización domiciliaria bajo criterios específicos	Fortalecimiento de la hospitalización domiciliaria
Nuevas pruebas de laboratorio	Cobertura básica de pruebas genéticas	Mayor número de pruebas genéticas y moleculares incluidas
Actualización en tratamientos para enfermedades raras	Cobertura limitada para enfermedades raras	Mayor cobertura en tratamientos para enfermedades raras
Ajustes en cobertura de medicamentos biotecnológicos	Cobertura limitada para biotecnológicos	Mayor acceso a medicamentos biotecnológicos

Actualización sobre Tecnologías en Salud No Financiadas con Recursos de la UPC (NO POS) y Novedades en MIPRES para 2025

A partir del 1 de enero de 2025, entró en vigencia la Resolución 2718 de 2024 del Ministerio de Salud y Protección Social, la cual actualiza los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Esta actualización implica cambios significativos en las tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC (NO POS) y en el uso de la plataforma MIPRES.

Novedades en MIPRES para 2025

Extensión del Alcance: La plataforma MIPRES ahora permite la prescripción y reporte de tecnologías en salud financiadas y no financiadas con recursos de la UPC, facilitando el monitoreo y análisis de información relacionada con estas prescripciones.
Monitoreo de Medicamentos de Interés en Salud Pública: Se han implementado mecanismos para incluir grupos de medicamentos de interés en salud pública en MIPRES, con el objetivo de monitorear su disponibilidad y gestionar alertas de desabastecimiento.
Fortalecimiento de la Autonomía Médica: La plataforma refuerza la autonomía de los profesionales de la salud al permitir la prescripción directa de tecnologías NO POS, eliminando la necesidad de autorizaciones adicionales y garantizando un acceso más ágil a los tratamientos necesarios

Principales Cambios en Tecnologías NO POS

Ampliación de Cobertura: La Resolución 2718 de 2024 incorpora nuevos servicios y tecnologías al plan de beneficios en salud financiados con la UPC, reduciendo la necesidad de prescribir tecnologías NO POS.
Actualización de Medicamentos y Procedimientos: Se han incluido nuevos medicamentos y procedimientos en el plan de beneficios, lo que implica que algunas tecnologías previamente consideradas NO POS ahora están cubiertas por la UPC.

INFORMACIÓN DE INTERÉS

¿Qué coberturas especiales tienen las comunidades indígenas?

Las EPS Indígenas (EPSI) tienen un modelo de atención diferencial que incluye servicios adaptados a sus necesidades culturales y territoriales. Se incluyen beneficios específicos dentro del Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI), garantizando la prestación de servicios de salud en armonía con sus prácticas tradicionales

¿Desde cuándo se unificó totalmente el Plan de Beneficios en Salud del Régimen Subsidiado con el del Régimen Contributivo?

La unificación del Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS) comenzó a regir desde el 1o. de julio de 2012.
Esto significa que desde esa fecha los colombianos afiliados al Régimen Subsidiado tienen derecho a acceder a los mismos servicios de salud que tienen los afiliados al Régimen Contributivo.

¿Se debe pagar cuota moderadora para ser atendido por urgencias?

En la atención de urgencias no se cobra cuota moderadora, a no ser que el profesional de la salud determine que el servicio solicitado no es por una verdadera urgencia.

Tampoco se cobra cuando el usuario forma parte de un programa especial de manejo de enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, como por ejemplo la atención de la hipertensión arterial o de la diabetes.

¿Cómo es el acceso inicial a una cita médica?

El acceso primario a los servicios del Plan de Beneficios en Salud (PBS) es a través de la consulta en urgencias o por los servicios de consulta externa médica, odontología general, enfermería profesional o psicología.
Desde estos servicios se remite, en caso de requerirse, a las consultas especializadas aprobadas para su prestación en el país. Cuando en el municipio de residencia del paciente no exista la especialidad requerida, se remite al municipio más cercano o de más fácil acceso que cuente con dicho servicio.

¿Qué es la UPC?

La Unidad de Pago por Capitación (UPC) es el valor per cápita que reconoce el SGSSS a cada EPS por la organización y garantía de la prestación de los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de Salud.
La UPC tiene en cuenta los factores de ajuste por género, edad y zona geográfica, para cubrir los riesgos de ocurrencia de enfermedades que resulten en demanda de servicios de los afiliados a cualquiera de los regímenes vigentes en el país.

¿Qué es el Régimen Subsidiado?

El Régimen Subsidiado es el mecanismo mediante el cual la población más pobre, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud cubiertos por el PBS a través de una EPS mediante un subsidio que ofrece el Estado.

¿Quién tiene la obligación de prestar los servicios de salud en la atención inicial de urgencias?

Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga habilitado el servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS.