Plan de beneficios con cargo a la UPC
PLAN DE BENEFICIOS RESOLUCIÓN 2808 DEL 2022
El Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS) es el conjunto de servicios de salud (procedimientos, medicamentos, exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas) que las EPSI deben garantizarles a todas las personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS), bien sea en el Régimen Contributivo o en el Subsidiado.
El contenido actualizado del Plan de Beneficios en Salud se puede consultar en los 4 anexos de la Resolución 2808 de 2022.
Lo primero es conocer el listado de IPS, es decir, los hospitales, clínicas y demás prestadores de servicios de salud que tienen disponibles las EPSI, bien sea del Régimen Contributivo o Subsidiado, para atender a los afiliados y sus familias. Por lo tanto, el afiliado debe preguntar a su EPSI por este listado.
Para la programación de citas médicas debe comunicarse con las líneas de atención definidas por cada EPSI, o a través de su página web o puntos de atención presencial.
Si requiere atención por urgencias, puede acudir a cualquiera de las IPS que le haya indicado la EPSI para estos casos; si la urgencia ocurre en una ciudad donde no tenga cobertura la EPSI, puede acudir a cualquier IPS que tenga el servicio de urgencias.
Plan de Beneficios busca la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías.
¿Quiénes reciben los beneficios del PBS?
Todos los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS; ya sean estos cotizantes o beneficiarios.
¿El Plan de Beneficios en Salud cubre la atención de las llamadas enfermedades de alto costo?
Sí, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud tienen derecho, entre otros, a los siguientes servicios:
1. Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea, páncreas, pulmón, intestino, multivisceral y córnea.
2. Atención de insuficiencia renal aguda o crónica.
3. Manejo quirúrgico de enfermedades cardiacas.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del Sistema Nervioso Central.
5. Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo.
6. Reemplazos articulares.
7. Atención integral del gran quemado.
8. Manejo del trauma mayor.
9. Diagnóstico y manejo del paciente con VIH/SIDA.
10. Atención integral de pacientes con cáncer.
11. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
12. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
¿Quiénes reciben los beneficios del PBS?
Los servicios y tecnologías de salud cubiertos por el Plan de Beneficios en Salud incluyen las siguientes ayudas técnicas:
1. Prótesis ortopédicas internas (endoprótesis ortopédicas), para los procedimientos quirúrgicos.
2. Prótesis ortopédicas externas (exoprótesis), para miembros inferiores y superiores, incluyendo su adaptación, así como el recambio por razones de desgaste normal. Crecimiento o modificaciones morfológicas del paciente, cuando así lo determine el profesional tratante.
3. Prótesis de otros tipos (válvulas, lentes intraoculares, audífonos. entre otros).
4. Órtesis ortopédicas (incluye corsés que no tengan finalidad estética).
De igual manera, están incluidas las siguientes estructuras de soporte para caminar: muletas, caminadores y bastones, las cuales se dan en calidad de préstamo, en los casos en que aplique (incluye entrenamiento de uso), con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal.
Tener en cuenta: no están cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud las sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos.
¿El Plan de Beneficios en Salud (PBS) incluye el suministro de lentes o gafas? .
Sí, el PBS cubre los lentes correctores externos en vidrio o plástico, incluyendo policarbonato, en los siguientes casos:
1. En Régimen Contributivo:
2. En Régimen Subsidiado se cubre así:
A. Para personas menores de 21 años y mayores de 60 años con defectos de agudeza visual, se cubren una vez al año, siempre por prescripción médica o por optometría. La cobertura incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mínimo legal mensual vigente.
B. Para las personas mayores de 21 y menores de 60 años se cubren los lentes externos una vez cada 5 años por prescripción médica o por optometría para defectos que disminuyan la agudeza visual. La cobertura incluye la adaptación del lente formulado a la montura; el valor de la montura corre a cargo del usuario.
Tener en cuenta: no se cubren filtros o colores, películas especiales, lentes de contacto, ni líquidos para lentes.
Si una persona deja de cotizar, ¿pierde inmediatamente los servicios del Plan de Beneficios en Salud (PBS)?
No, si el trabajador dependiente deja de trabajar o el independiente no puede seguir cotizando, y reportan la novedad, el cotizante y su núcleo familiar tienen derecho a que la EPS le preste los servicios del Plan de Beneficios en Salud hasta por 30 días más. Esto siempre y cuando haya estado afiliado a la misma EPS como mínimo los 12 meses anteriores.
Si lleva 5 años o más de afiliación continua a la misma EPS, tiene derecho a la prestación de servicios por 3 meses.
Estos tiempos se conocen como protección laboral y se cuentan desde el día siguiente al vencimiento del periodo o días por los cuales se efectuó la última cotización.
INFORMACIÓN DE INTERÉS
El PBS cubre para las comunidades indígenas los hogares de paso y los guías bilingües, además de las prestaciones establecidas para la población general.
La unificación del Plan de Beneficios en Salud (antiguo POS) comenzó a regir desde el 1o. de julio de 2012.
Esto significa que desde esa fecha los colombianos afiliados al Régimen Subsidiado tienen derecho a acceder a los mismos servicios de salud que tienen los afiliados al Régimen Contributivo.
En la atención de urgencias no se cobra cuota moderadora, a no ser que el profesional de la salud determine que el servicio solicitado no es por una verdadera urgencia.
Tampoco se cobra cuando el usuario forma parte de un programa especial de manejo de enfermedades específicas, en el cual se debe seguir un plan rutinario de actividades de control, como por ejemplo la atención de la hipertensión arterial o de la diabetes.
El acceso primario a los servicios del Plan de Beneficios en Salud (PBS) es a través de la consulta en urgencias o por los servicios de consulta externa médica, odontología general, enfermería profesional o psicología.
Desde estos servicios se remite, en caso de requerirse, a las consultas especializadas aprobadas para su prestación en el país. Cuando en el municipio de residencia del paciente no exista la especialidad requerida, se remite al municipio más cercano o de más fácil acceso que cuente con dicho servicio.
De acuerdo con el Decreto 1652 de 2022 no deben pagar copagos, entre otras personas:
– Los afiliados tanto al Régimen Contributivo como Subsidiado son atendidos por eventos de alto costo, como trasplantes, insuficiencia renal, enfermedades cardiacas, reemplazos articulares, cáncer y VIH/SIDA, entre otras.
– Las personas atendidas en urgencias que sean clasificadas (triage) en los niveles I, II y III (los más riesgosos para la vida del paciente).
– Las personas que estén en los programas de promoción y prevención, materno perinatal, enfermedades transmisibles y educación en salud.
– En el Régimen Subsidiado, los niños durante el primer año de vida; la población del nivel 1 del Sisbén y las poblaciones especiales como menores desvinculados del conflicto armado, adultos mayores en centros de protección, indígenas, personas privadas de la libertad y habitantes de calle, entre otros.
– En ambos regímenes, las personas mayores que requieran la vasectomía o la ligadura de trompas; los niños y adolescentes del Sisbén 1 y 2 con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas; los niños y adolescentes víctimas de violencia física o sexual certificados por la autoridad competente, las víctimas del conflicto armado interno, las personas con discapacidad que requieran rehabilitación funcional y las personas que hagan uso del derecho a morir dignamente, incluidos niños y adolescentes.
De acuerdo con el Decreto 1652 de 2022 no deben pagar copagos, entre otras personas:
– Los afiliados tanto al Régimen Contributivo como Subsidiado son atendidos por eventos de alto costo, como trasplantes, insuficiencia renal, enfermedades cardiacas, reemplazos articulares, cáncer y VIH/SIDA, entre otras.
– Las personas atendidas en urgencias que sean clasificadas (triage) en los niveles I, II y III (los más riesgosos para la vida del paciente).
-Las personas que estén en los programas de promoción y prevención, materno perinatal, enfermedades transmisibles y educación en salud.
-En el Régimen Subsidiado, los niños durante el primer año de vida; la población del nivel 1 del Sisbén y las poblaciones especiales como menores desvinculados del conflicto armado, adultos mayores en centros de protección, indígenas, personas privadas de la libertad y habitantes de calle, entre otros.
– En ambos regímenes, las personas mayores que requieran la vasectomía o la ligadura de trompas; los niños y adolescentes del Sisbén 1 y 2 con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas; los niños y adolescentes víctimas de violencia física o sexual certificados por la autoridad competente; las víctimas del conflicto armado interno, las personas con discapacidad que requieran rehabilitación funcional y las personas que hagan uso del derecho a morir dignamente, incluidos niños y adolescentes.
Para consultar si determinado procedimiento, medicamento o examen está incluido en el Plan de Beneficios en Salud puede ingresar a la página web www.minsalud.gov.co; en seguida a la pestaña “Salud” y luego a “Plan de Beneficios en Salud”. Una vez allí debe ubicar la Resolución 2808 de 2022 (Plan de Beneficios en Salud) en la sección “Actualización, Servicios y tecnologías financiados con recursos de la UPC”.
En este minisitio también se encuentra el Pos Populi, una herramienta interactiva a través de la cual se pueden conocer de forma didáctica los contenidos del Plan de Beneficios en Salud. Ahí solo debe digitar el nombre del medicamento o procedimiento y la herramienta le muestra si está incluido y otros detalles y precisiones técnicas.
¿Quiénes son cotizantes y quiénes son beneficiarios?
Cotizantes son los trabajadores con contrato laboral, contratistas e independientes obligados a cotizar, así como aquellos que cotizan en forma voluntaria.
Beneficiarios de conformidad a lo establecido en el Decreto 806 de 1998 y el Decreto 1164 de 2014, son:
En el Régimen Contributivo: además del cotizante, pueden estar inscritos como beneficiarios del Plan de Beneficios, los familiares en primer grado de consanguinidad: el cónyuge y los hijos menores de 18 años o menores de 25 años estudiantes con dedicación exclusiva a esta actividad (con excepción de los que tengan una relación laboral o contrato formal de prestación de servicios). En algunos casos especiales (dependientes económicamente del cotizante) se puede incluir hijos, padres y hasta familiares en tercer grado de consanguinidad.
En el Régimen Subsidiado son beneficiarios del Plan de Beneficios todos los afiliados con su grupo familiar.
Cualquier hospital, clínica o centro de salud que tenga habilitado el servicio de urgencia está obligado a prestar la atención inicial de urgencias con cargo a la EPS.
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